前言 国际妇产科协会(FIGO)和国际妇科肿瘤协会(IGCS)共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据,完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期,简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案,对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。2006年11月,在马来西亚召开的第18届FIGO大会上发布了更新的指南第三版。

   
    最后,感谢FIGO、FIGO妇科肿瘤委员会、IGCS和FIGO妇科肿瘤委员会主席HYS Ngan(颜婉嫦)教授的支持。

    曹泽毅

    中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员

   

    宫颈癌分期

   

    临床-诊断分期

    宫颈癌的分期根据临床估计,因此必须对所有患者进行仔细的临床检查,最好由有经验的医生在麻醉下进行。临床分期一定不能因为后来的发现而改变。如果某一特定患者的分期存在疑问时,必须归于较早的分期。

    可以进行以下检查:触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查,经此确定的浸润癌也包括在报告中。

    可选择的其他检查有:腹腔镜、超声、CT扫描、MRI及正电子发射断层扫描术(PET),这些检查对于确定治疗方案是有价值的,但这些检查一般不是都有条件进行,而且结果多变,因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸(FNA)有助于确定治疗计划。

   

    术后病理分期

    经过手术治疗的病例,病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。这些结果不能改变临床分期,但可以用疾病的病理分期描述方式记录下来,TNM分期正适合此目的。在极少数情况下,术前没有可疑浸润性宫颈癌而施行了子宫切除术,这些病例不能进行临床分期,也不能包含在治疗统计中,但可分开报告。

    在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改,既使复发也不例外。

    只有严格按照临床分期的原则进行分期,才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。

   

    分期说明

    0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。

    ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于切除组织的显微镜检查,最好是宫颈锥切活检,切除的组织必须包含全部病变。无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮,浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5 mm,水平扩散不超过7 mm。静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期,但必须特别记录下来,因为这会影响治疗决策。较大的病变分为ⅠB。临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体,因此,宫体的扩散将被忽略。

    短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为ⅡB。因临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症,因此,只有当宫旁组织为结节状并固定于盆壁,或肿物本身扩展到盆壁时,才分为Ⅲ期。

    按照其他检查分为Ⅰ期或Ⅱ期的病例,若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能,均应分为Ⅲ期。

    出现泡状水肿者,不宜分为Ⅳ期。通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷,而且肿块固定,是膀胱黏膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞,需作进一步的组织学检查确诊,才能考虑分为ⅣA期。

表1 宫颈癌分期

    FIGO 具体描述 TNM

    分期 分期

    原发肿瘤无法评估 TX

    没有原发肿瘤的证据 TO

    0期 原位癌(浸润前癌) Tis

    Ⅰ期 宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略) T1

    ⅠA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶, T1a

    包括表浅浸润,均为ⅠB

    ⅠA1 间质浸润深度<3 mm,水平扩散≤7 mm T1a1

    ⅠA2 间质浸润深度3~5 mm,水平扩散≤7 mma T1a2

    ⅠB 肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶>ⅠA2 T1b

    ⅠB1 肉眼可见癌灶最大径线≤4 cm T1b1

    ⅠB2 肉眼可见癌灶最大径线>4 cm T1b2

    Ⅱ期 肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 T2

    ⅡA 无宫旁浸润 T2a

    ⅡB 有宫旁浸润 T2b

    Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或) T3

    引起肾盂积水或肾无功能

    ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁 T3a

    ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能 T3b

    ⅣA 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆b T4

    ⅣB 远处转移 M1

    注a. 无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变,从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5 mm。肿瘤浸润深度的测量要从上皮—间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定。无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润,均不影响分期。

    注b. 泡状水肿不能分为T4期。

宫颈癌治疗

   

    1.微小浸润癌

    只有在宫颈锥切活检边缘阴性,或子宫颈切除或全宫切除后才能做出宫颈癌ⅠA1或ⅠA2期的诊断。如果是宫颈上皮瘤样病变(CIN)Ⅲ级宫颈锥切边缘阳性或浸润癌,需要再做一次宫颈锥切或者按ⅠB1期处理。

    在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的阴道上皮内瘤变(VAIN)。

    IA1期 推荐经腹或经阴道全子宫切除术。如果同时存在阴道上皮内瘤变,应该切除相应的阴道段。

    如患者有生育要求,可行宫颈锥切,术后4个月、10个月随访追踪宫颈细胞学抹片。如两次宫颈细胞学抹片均阴性,以后每年进行一次宫颈抹片检查。B级证据

    IA2期 IA2期宫颈癌明确有淋巴结转移可能,治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术。

    推荐的治疗是改良广泛子宫切除术(Ⅱ型子宫切除术)加盆腔淋巴结切除术。如果没有淋巴血管区域浸润,可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。C级证据

    要求保留生育功能者,可选择:① 大范围的宫颈锥切活检,加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术;② 广泛宫颈切除术,加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。

    随访 主要应用细胞学抹片检查(Pap smear)随访,术后4个月和10个月两次抹片均正常后,每年一次抹片检查。

   

    2.浸润癌

    初始评估 肉眼可见的病灶应该活检确诊。初始评估包括临床检查(必要时在麻醉下进行),阴道镜检查排除VAIN。了解相关的临床症状,出现与膀胱和直肠有关的症状,可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。X线胸片检查和肾脏评估(可包括肾脏B超,静脉肾盂造影,CT或MRI)是必须的。CT和(或)MRI和(或)PET检查可以了解淋巴结和全身扩散情况。

    ⅠB1和ⅡA期

    (肿瘤直径<4 cm)

    早期宫颈癌(ⅠB1、ⅡA<4 cm)采用手术或放疗的预后均良好。A级证据

    手术和放疗联合应用并发症将增加。为了减少并发症的发生,初始治疗方案时应该避免联合应用广泛手术和放射治疗。A级证据

    手术治疗

    ⅠB1和ⅡA期(肿瘤直径<4 cm)宫颈癌的标准手术治疗方法是改良广泛子宫切除术或广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

    年轻患者可以保留卵巢,如果术后需要放疗,应将卵巢悬吊于盆腔之外。

    对于特殊病例,可以行经阴道广泛子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。C级证据

    放射治疗

    ⅠB1和ⅡA期(肿瘤直径<4 cm)宫颈癌的标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗,推荐剂量[包括盆腔外照射和低剂量比率(LDR)腔内近距离放疗]为:A点80~85 Gy,B点50~55 Gy。盆腔外照射总量应该是45~55 Gy,每次180~200 cGy。应用高剂量比率(HDR)的腔内近距离放疗,剂量应该按照相等的生物学剂量设置。

    术后辅助治疗

    根治术后有以下情况者复发危险增加:淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性。这些患者术后采用同期放化疗(5-FU+顺铂或单用顺铂)较单用放疗者,生存率提高。A级证据

    复发危险增加也见于那些没有淋巴结受累,但肿瘤为巨块型、有脉管区域(capillary-like space,CLS)受累和扩展到宫颈间质外1/3。术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可降低局部复发率并改善无瘤生存率(PFS),对腺癌或腺鳞癌尤有好处。A级证据

    ⅠB2和ⅡA期

    (肿瘤直径>4 cm)

    初始治疗措施包括:① 放化疗;② 广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术,术后通常需要加辅助放疗;③ 新辅助化疗(3个疗程的以铂类为基础的快速输注化疗),随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术加或不加术后辅助放疗或放化疗。

    同期放化疗

    最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗,并每周用铂类药物化疗1次。放疗的推荐剂量是A点85~90 Gy,B点55~60 Gy。在盆腔外照射期间每周应用顺铂40 mg/m2化疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者,应该考虑扩大放疗范围。 目前很少有同期化疗和扩大放疗范围的毒性资料。A级证据

    手术加辅助放疗

    因为肿瘤巨大,更可能需要辅助放疗。广泛的脉管区域受累和癌症浸润至宫颈间质外1/3是局部复发的高危因素。淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗。髂总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围,加用或不用化疗。C级证据

    新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术

    随机试验数据提示在手术前采用以铂类为基础的新辅助化疗比初始放疗的效果好。目前没有得到比较同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗效差别的数据。B级证据

   

    3.晚期宫颈癌(包括ⅡB、Ⅲ、ⅣA期)

    初始治疗

    标准的初始治疗是放疗,包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。A级证据

    IVA期患者癌症没有浸润到盆壁,特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者,初始治疗可选盆腔脏器清除术。C级证据

    放疗剂量和技术(表2)

    放疗应该给予合适的能量以在第一和第二照射区产生均匀的剂量分布(+5%)。如果可能,照射区肿瘤容量可根据临床检查和CT扫描的结果而定。范围应该至少包括4个区域。腔内近距离放疗可以给予高或低剂量比率。标准的治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离照射,同时应用以铂类为基础的化疗。在盆腔外照射期间同时加用顺铂,40 mg/m2,每周1次。照射的推荐剂量为A点85~90 Gy,B点55~60 Gy。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者,应扩大放疗范围。C级证据

   

    表2 晚期宫颈癌的处理

    期别 ⅡB - ⅣA期

    分期 全麻下检查

    X线胸片

    肾脏影像学检查

    选择性腹部或盆腔CT/MRI,PET扫描

    放疗技术 A 第一照射区:肿瘤+子宫

    B 第二照射区:盆腔淋巴结和髂总淋巴结

    范围技术 4个区域

    外照射的范围界线

    A 由触诊和CT扫描(如果有)确定的肿瘤边界+2 cm边缘

    B A-P范围

    侧界:离骨性盆腔边界2 cm

    上界:位于L5和S1之间

    下界:位于闭孔下2 cm或低于临床肿瘤的范围2 cm

    C 侧界:前:由肿瘤个体化决定

    后:由肿瘤个体化决定

    第一照射区 外照射:50 Gy/5~6周+LDR

    剂量 腔内A点30~40 Gy (IIB-IVA,35~40 Gy)

    第二照射区 外照射50 Gy/5周

    剂量 总治疗时间:6~7周

    同期化疗:顺铂40 mg/m2,盆腔外照射期间每周一次。

4.ⅣB期或复发疾病

    背景

    复发可能在盆腔、远处或两者均有。随着巨块型原发肿瘤的病例增加,单独盆腔复发或盆腔病灶持续存在的患者的比例比远处转移患者有所增加。

    复发大多数发生在诊断后2年内,预后差,大多数患者死于难以控制的疾病。中位生存期是7个月。

    宫颈癌复发或转移的症状包括疼痛、下肢水肿、胃纳下降、阴道流血、恶病质以及心理问题等。

    初次治疗后复发患者的处理

    治疗决策应该根据患者的行为状态、复发和(或)转移部位、转移的范围以及初始治疗措施来决定。

    广泛手术治疗后局部复发(表3)

    初始手术后局部复发的治疗选择

    初始手术后盆腔局部复发的患者可以选择根治性放疗或盆腔脏器清除术。根治性放疗(±同期化疗)可能可以治愈一部分初始手术后盆腔孤立复发病灶的患者。

    放疗剂量和区域应该按照不同疾病范围而制定。微小病变应该给予50 Gy,按180 cGy分次给予。大块肿瘤应用区域缩减量64~66 Gy。

    在初始治疗失败,盆腔转移或复发并且不能够治愈的情况下,姑息性化疗或减轻症状是可行的。

    根治性放疗后局部复发

    病灶直径<2 cm局限于宫颈者适合作广泛子宫切除术。虽然死亡率高,但一些患者可以治愈而且不需要造瘘。C级证据

    中央型复发侵犯膀胱和(或)直肠,没有腹腔内或骨盆外扩散的证据,在盆壁与肿瘤间有可切割空间的患者,是适合作盆腔脏器清除术的潜在者。单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞三联征几乎总是提示存在不能切除的盆壁浸润,应该给予姑息治疗。

    预后良好的因素包括:无瘤间隔期(DFI)超过6个月,复发病灶直径小于或等于3 cm,没有盆壁固定。选择施行盆腔脏器清除术的患者5年生存率为30%~60%,手术死亡率低于10%。

    IVB期或复发转移宫颈癌全身化疗的作用(表4)

    远处转移

    局部放疗适应于缓解全身转移的局部病灶引起的相关症状,包括骨骼转移所造成的疼痛,增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及脑转移引起的相关症状。

    考虑到宫颈癌转移患者生存时间不长,姑息性放疗应该采取大节段短疗程方法而不按平常的根治性治疗疗程和方法。

   

    表3 手术后局部复发宫颈癌治疗指南

    证据等级

    广泛手术后局部复发的宫颈癌患者是放疗的指征。 C

    应考虑在放疗同时加用5-Fu和(或)顺铂化疗,可能可以改善预后。 B

    在经选择的没有浸润到盆壁(特别是有瘘管存在)的患者, C

    盆腔脏器清除术可以作为一个替代根治性放疗及同期化疗的选择。

   

    注:该指南是建立在已获得的各种最有力证据的基础上,这些证据按以下分级: A-随机对照试验

    B-有对照组的前瞻性研究

    C-回顾性随访研究

    D-横断面研究

   

    表4 转移宫颈癌全身化疗指南

    证据等级

    顺铂是最有活性的治疗宫颈癌单药。 B

    顺铂100 mg/m2反应率为31%,50 mg/m2反应率为21%, B

    但不能改善缓解期或总体存活率。

    行为状态较好而且复发部位位于盆腔外的患者对化疗的 C

    反应率高于复发位于原来放疗部位者。

    化疗在挽救治疗和对存活率的影响未明。